醫(yī)脈通導(dǎo)讀

慢性咳嗽是指成人持續(xù)8周以上，兒童持續(xù)4周以上的咳嗽。慢性咳嗽不僅影響人的情緒。同樣，會(huì)影響患者睡眠，使其感到疲憊。嚴(yán)重的慢性咳嗽會(huì)導(dǎo)致嘔吐，頭暈甚至肋骨骨折。

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盡管有時(shí)很難查明引起慢性咳嗽的原因，但最常見(jiàn)的原因上氣道咳嗽綜合征（UACS）/鼻后滴流綜合征（PNDS），咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）、變應(yīng)性咳嗽（AC）等。其他慢性咳嗽的病因包括慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽、氣管-支氣管結(jié)核、支氣管肺癌、心理性咳嗽等。慢性咳嗽的少見(jiàn)病因見(jiàn)表1。多數(shù)慢性咳嗽患者可以獲得明確的診斷，并針對(duì)性治療后治愈或緩解。對(duì)于全面檢查、治療之后，病因仍無(wú)法明確的慢性咳嗽，稱之為不明原因慢性咳嗽或特發(fā)性咳嗽。

表1 慢性咳嗽的少見(jiàn)病因

癥狀與合并癥

1.慢性咳嗽癥狀和體征，包括：

（1）流鼻涕或鼻塞

（2）鼻后滴流

（3）經(jīng)常清嗓子和嗓子疼

（4）嘶啞

（5）喘息和呼吸急促

（6）胃灼熱感或口中有酸味

（7）極少數(shù)情況下，出現(xiàn)咳血

2. 合并癥

常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：睡眠中斷、頭痛、頭暈、嘔吐、多汗、尿失禁、肋骨骨折、暈厥等。

診斷

1. X線片

盡管常規(guī)的胸部X線檢查無(wú)法檢測(cè)慢性咳嗽最常見(jiàn)的原因UACS、GERC或哮喘。但它可用于檢查肺癌、肺炎和其他肺部疾病。X線檢查鼻竇，也可發(fā)現(xiàn)鼻竇感染

2. 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

CT掃描還可用于檢查是否有感染

3.肺功能檢查

可用于診斷哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

4.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

對(duì)咳痰進(jìn)行微生物檢測(cè)

5. 如無(wú)法確認(rèn)慢性咳嗽原因，可進(jìn)行支氣管鏡檢查和鼻鏡檢查。

6. 對(duì)于慢性咳嗽患兒，通常要求至少進(jìn)行胸部X線檢查和肺活量測(cè)定，檢查兒童慢性咳嗽的原因。

治療

1. UACS/PNDS

UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見(jiàn)病因之一，其基礎(chǔ)疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對(duì)性治療或經(jīng)驗(yàn)治療有效后確認(rèn)。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關(guān)，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關(guān)。

（1）非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒患者，治療首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)鄶?shù)為復(fù)方制劑藥物。

（2）變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素（如鼻用布地奈德64μg/每鼻孔，2次/d）和口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定10 mg，1次/d）治療。白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特10 mg，1次/d）)治療過(guò)敏性鼻炎亦有效。

（3）慢性鼻竇炎

①細(xì)菌性鼻竇炎多為混合感染，抗菌藥物應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發(fā)作者不少于2周，慢性者建議酌情延長(zhǎng)。常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。

②聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素（如鼻用布地奈德64μg/每鼻孔，2次/d），療程3個(gè)月以上。

③內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，建議轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師，必要時(shí)可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。

也可局部應(yīng)用減充血?jiǎng)?、祛痰劑及黏液溶解劑、生理鹽水鼻腔沖洗等對(duì)癥治療。

2. CVA

CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但存在氣道高反應(yīng)性。CVA是慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因，國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一。治療方法與典型哮喘相關(guān)。

（1）推薦使用ICS聯(lián)合支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑）的復(fù)方制劑，如布地奈德/福莫特羅（160/4.5 μg，2次/d；病情重者可用320/9 μg，2次/d），氟替卡松/沙美特羅(50/250 μg，2次/d)。治療時(shí)間8周以上，部分需要長(zhǎng)期治療。

（2）白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特10 mg，1次/d）治療CVA有效。少數(shù)ICS治療效果欠佳者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。

（3）如癥狀較重，或?qū)ξ爰に刂委煼磻?yīng)不佳時(shí)，可短期口服糖皮質(zhì)激素治療（如潑尼松10~20 mg，1次/d，3～5 d）。如果口服激素治療無(wú)效，需考慮是否存在診斷錯(cuò)誤或其他疾病或存在影響療效的因素。

3. EB

EB是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因，占慢性咳嗽病因的13％～22％。

EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，首選ICS治療（如丙酸氟替卡松吸入氣霧劑250 μg，2次/d），持續(xù)應(yīng)用8周以上。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10~20 mg，持續(xù)3~5 d。

4. GERC

因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。推薦采用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI（如奧美拉唑，診斷性治療時(shí)間不少于2周）。如抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。

（1）制酸藥

為GERC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。常選用PPI（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（如雷尼替丁或其他）。PPI效果更佳（如奧美拉唑20~40 mg，2次/d），需餐前半小時(shí)或1 h服用，療程至少8周。

（2）促胃動(dòng)力藥

大部分GERC患者有食管運(yùn)動(dòng)功能障礙，建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動(dòng)力藥（如莫沙必利5 mg，2次/d）。促胃動(dòng)力藥同樣建議餐前服用。

（3）難治性GERC

可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡、困倦等不良反應(yīng)。常規(guī)劑量PPI治療無(wú)效時(shí)，加大PPI治療劑量可能有效。使用某種PPI治療無(wú)效時(shí)，換用其他的PPI可能有效。在常規(guī)劑量PPI基礎(chǔ)上，加用H2受體拮抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的癥狀得到改善。

5. AC

臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應(yīng)質(zhì)，痰嗜酸粒細(xì)胞正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為AC。

糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效。ICS（如丙酸氟替卡松吸人氣霧劑250μg，2次/d）治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松10~20mg/d，3~5 d）。

6.其他慢性咳嗽病因診斷與治療

（1）慢性支氣管炎

慢性支氣管炎患者急性發(fā)作多由流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌感染引起，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況指導(dǎo)抗菌藥物選擇。

（2）支氣管擴(kuò)張癥

不推薦穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者常規(guī)吸人激素，但對(duì)存在慢性氣流阻塞或氣道高反應(yīng)性的穩(wěn)定期纖維化支氣管擴(kuò)張癥患者，聯(lián)合ICS 長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）或長(zhǎng)效M受體阻斷劑（LAMA）可改善其慢性咳嗽癥狀。對(duì)于重度支氣管擴(kuò)張癥患者，靜脈使用抗菌藥物治療可能有助于減輕咳嗽癥狀和急性加重情況，建議在病情較重和需要住院治療時(shí)，或口服抗菌藥物治療失敗時(shí)應(yīng)用。

（3）ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽

咳嗽是ACEI類降壓藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率為5％～25％，在慢性咳嗽中的比例為1.7％~12％。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥1～4周后咳嗽消失或明顯減輕。

除了ACEI，亦有麥考酚酸嗎乙酯、呋喃妥因、異丙酚、β受體阻斷劑、來(lái)氟米特、辛伐他汀、γ-干擾素、奧美拉唑等引起咳嗽的個(gè)案報(bào)道。

圖1 慢性咳嗽的病因診斷流程圖

7.關(guān)于止咳藥

不明原因慢性咳嗽相當(dāng)常見(jiàn)?？人詣×业幕颊?，在排除嚴(yán)重的心肺疾病后，止咳治療是合適的。最有效的麻醉性止咳藥物如可待因或二氫可待因類，作用于腦干咳嗽中樞，但是麻醉性鎮(zhèn)咳藥物可以引起困倦、便秘和潛在成癮性的副作用，限制其在臨床上的長(zhǎng)期使用。右美沙芬是一種非處方鎮(zhèn)咳藥，它的鎮(zhèn)咳效應(yīng)較麻醉性鎮(zhèn)咳藥物小，但副作用也小，目前認(rèn)為右美沙芬的鎮(zhèn)咳作用機(jī)制與麻醉性鎮(zhèn)咳藥不同，因而必要時(shí)兩種藥物可以聯(lián)用以增強(qiáng)療效。苯佐那酯通過(guò)抑制咳嗽反射中感覺(jué)神經(jīng)的活動(dòng)而發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，無(wú)明顯副作用，但其止咳效果因人而異且無(wú)法預(yù)期。

除部分解熱藥和止痛藥外，6歲以下兒童不適合使用止咳和治療感冒的非處方藥物。同時(shí)， 12歲以下的兒童應(yīng)避免使用這些藥物。

確定慢性咳嗽的病因?qū)τ谟行е委熤陵P(guān)重要。

醫(yī)脈通整理自：

1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)等. 咳嗽基層診療指南（2018年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志 2019 18(3):207-219.

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3. 王辰譯. 哈里森呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)[M]. 科出版社，2019.